แบบฟอร์มขอสร้างบัญชีสมาชิกใหม่


ช่องที่มีเครื่องหมาย * หมายถึงช่องที่จำเป็นต้องกรอกข้อมูล
อนุญาตให้ใช้ จุด (.), ขีดกลาง (-) และขีดล่าง (_)

อีเมลที่ใช้งานจริง ระบบจะส่งข้อมูลที่จำเป็นไปยังอีเมลนี้ เช่น ส่งรหัสผ่านโดยระบบจะไม่เปิดเผยที่อยู่อีเมลต่อบุคคลภายนอก



ตั้งรหัสผ่านสำหรับสมัครสมาชิกใหม่



กรอกตัวอักษรที่เห็น ถ้าไม่สามารถอ่านได้ ให้ทำการโหลดหน้านี้อีกครั้ง ตัวอักษรจะถูกสร้างขึ้นใหม่ (ไม่มีตัวอักษรพิมพ์เล็ก)

เมื่อการสมัครสมาชิกเสร็จสมบูรณ์ ระบบจะส่งรหัสผ่านสำหรับเข้าใช้งานไปยังอีเมลที่กรอกไว้

สถานบำบัด

ศุนย์ปรึกษาปัญหาสุราทางโทรศัพท์ (Alcohol Helpline Center)

สำนักงาน ชั้น 1 ศูนย์จิตเวชศาสตร์การเสพติด กองจิตเวชและประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
เลขที่ 315 ถ.ราชวิถี แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี กทม.10400
ต้องการวิทยากรติดต่อ อ.ธวัชชัย กุศล 0879959501

โทรศัพท์ : 02-354-8360, มือถือ : , โทรสาร : 02-354-5190 อีเมล์ : info@1413.in.th, เว็บไซต์ www.1413.in.th